桂枝汤及其加减方的古今应用
摘要:桂枝汤为东汉医家张仲景所创，收录于仲景所著《伤寒论》(现归《伤寒论》、《金匮要略》)中。以其原方及其加味方的形式反复出现多达数十次，临床应用之广可见一斑。鉴于桂枝汤及其加减方疗效确切，被历代医家广泛推崇，被誉为古今第一大方。桂枝汤对中医的贡献不仅仅局限于临床，对后世中医基础理论和辩证思维的发展都有重要意义。本文仅从源流两个方面对现今临床常用的桂枝汤及其加减方进行探讨。
关键词:桂枝汤；伤寒杂病论；加减法应用；文献研究；临床应用
桂枝汤是仲景名方，在《伤寒论》和《金匮要略》中多次以该方及其加减方的形式出现。桂枝汤最早见于《伤寒论》太阳篇第12条，用于治疗外感风寒、营卫不和所致的太阳中风证。主要症状为自热、自汗、恶寒、间歇性恶风、发热、鼻鼾、干呕。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜(切)、大枣(碎)组成，其中桂枝与芍药的剂量比为1: 1。桂枝味辛、甘、温，为君药，有助于卫阳、通络、舒筋、散表风。其中芍药应为芍药，味苦，酸甜，微寒，属脾肾经，故应为芍药。正如《本草求真》所说:赤芍和白芍有相似的主治。但白色有聚阴益营之力，红色只是散邪血之意；白能在土中泄木，红能在血中生。桂枝和芍药等量使用。一个是治强健，一个是治弱营，散则有所得，汗则有补，以解表邪，调和营与健。姜辛散止呕助桂枝；大枣味甘，益阴助营牡丹；烤甘草调和各种药物。五味药中，桂枝的作用最为神秘:《神农本草经》中说，它以逆上气咳嗽为主，以吐吸为主(哮证)。看来桂枝的特长是能降气，能逆气。仲景的桂苓疏肝汤可治气短，使之升而温，桂枝贾贵汤可治豚气，使之降，麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤可使之散。小建中汤中，桂枝能温阳祛虚寒，与麦芽糖同甘养阳，有利于温中之急。此外，还具有疏经活络、温通心阳、治寒痹、胸痹等症的作用。至于桂枝汤的发汗作用，笔者认为虽然存在，但极其微小，原因有三:第一，桂枝汤的服法中明确指出:饮热粥助药。正如王清任在《医林正误》中的观点:桂枝汤无用，不无用，不啜粥；第二，仲景用桂枝贾贵汤治疗豚跑气，在桂枝汤的基础上加桂枝二两，服温服一升，但此方无发汗作用。而且仲景的桃核承气汤、桂枝贾贵汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、吴梅丸、当归四逆汤都是用桂枝的。都有发汗效果吗？三、现代药理解释:桂枝含有挥发油，主要成分为肉桂醛等。肉桂醛具有镇静、镇痛和抗惊厥作用，但未发现其能显著增加汗腺分泌[1]。所以综上所述，桂枝的发汗作用还有待商榷。
看这个方子，虽然只有五味药，但结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼施，阴阳平衡，为其在内科的应用奠定了基础。所以柯钦在《伤寒论·翼》中盛赞桂枝汤:是仲景诸方中之冠，是滋阴补阳、调和营卫、舒筋发汗的总方。总之，它被仲景及后世医家广泛使用，不仅用于外感疾病，还用于内伤杂病，其适应症范围也在不断扩大，实在令人惊叹。因此，有必要研究、发展和探索其理论和临床价值。
桂枝汤的古代应用治疗外感疾病的代表方剂有桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝加芍药姜汤、桂枝麻黄汤、柴胡桂枝汤。
桂枝汤主要用于治疗外感风寒、营卫失调所致的太阳中风证，在《伤寒论》太阳篇中多次出现。张仲景在外感病中的应用，首先对诊断标准有以下看法:(1)指出脉浮、头痛强、恶寒是太阳病的总范畴；很明显，发热、出汗、风恶、脉搏慢是太阳中风的主要症状；指出阳浮而阴弱是中风的总病机，即养经行内，守经行外，一阴一阳，风为阳邪，阳主气，阳强则气也蒸，以致卫阳过盛，自热， 而且内养和卫气不协调，气内弱，阴主血，汗为血，阴弱阳易泻，所以。 其次，在给药方法上，指出需啜饮一升以上热粥助药，盖略似汗，以半身(持+水)(持+水)略似汗为佳，不可使病消，服药期间忌食刺激性食物。第三，指出桂枝汤有以下禁忌:常饮酒，喜食肥甘厚味者，导致痰湿；内热证；脉象弱，阳虚；太阳伤寒证，无汗，脉紧。此外，在中风的证候或因受虐待而引起的证候变化方面也有以下解释:颈强于背，用桂枝加葛根汤；对于哮证或太阳病后轻度哮喘患者，用桂枝加厚蒲杏子汤；太阳病多汗，伤阳者，宜用桂枝附子汤。如果身体疼痛，出现脉沉，即汗出过多，损气不养经络，药方是加桂枝、白芍、生姜，各一两人，新汤三两(桂枝、白芍、生姜剂量比为3∶4∶4，加人参)，以达到调和营卫、益气和营的作用。太阳病误诊后有两种结局:一种是轻度哮喘，治疗同上。二是脉象胸闷者，即表证兼胸阳不足者，用桂枝去芍药汤治疗。如果是微寒，全身表现为脉弱，恶寒明显，说明全身阳气受损，用桂枝去芍药加附子汤。而且还指出了服用桂枝汤后的几种情况:痊愈；多汗会损伤阳气，处理同上；对不解者服用桂枝汤，针刺风池穴、风府穴，再与桂枝汤混合。
总之，桂枝汤的应用不能失去原则，也不能太死板。应坚持辨证，始终以客观脉象为用药依据。
治疗营卫不和自汗:桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加古龙牡蛎汤等。
自汗是指醒来时出汗，不分昼夜(区别于盗汗)。多由营卫不和、脾肺气虚、内热蒸引起，但多为营卫不和。营魂虽和谐，但受邪风影响，魏又不顾外界保护，致使营内不住，汗流浃背。所以桂枝汤是治疗此证的首选，同上，微汗为佳。这里要区分病理性自汗和药物性自汗:前者是camp与健康不和谐的外在表现，把camp与健康割裂开来，多为冷汗；后者是驱邪、扶正的重要手段，使营、卫和谐，多为汗流浃背。自汗伤正气，药汗驱邪。
桂枝加附子汤是治疗阳虚汗出的名方，由桂枝汤和附子制成。关于它的应用，刘渡舟在他的《伤寒论》通俗演讲中讲了一个医案供参考:一个同事，一个仆人老师，在回家探亲前向我求助。他说有个亲戚自汗，筋疲力尽。止汗固表类产品如黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦无效。我该怎么办？我告诉他，如果没有发烧，可以试试桂枝加附子水煎剂。他回到家乡后，用这个方子取得了效果。后来他告诉我，阳虚出汗，没有附子是止不住的。如果我早点看到这个，我的病就不会拖到现在了。
治豚行气:桂枝贾贵汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等。
跑豚气是一种阵发性疾病。发作时，患者自觉从腹部(或身体其他部位)冲向胸部甚至咽喉，疼痛异常。在严重的情况下，病人感到生命垂危。多为休克诱发，病位在心、肝、肾，与脉象有关。证型主要分为:肝郁化火，心阳受损，冷饮上冲。
桂枝贾贵汤用于治疗各种原因引起的心阳受损，阴寒之气乘虚袭胸，导致豚冲之气。处方中桂枝和白芍的比例为5∶3。本方中又用桂枝，加甘草、生姜、大枣，使甘甜相合，补益心阳，降逆散寒。牡丹酸可以改变阴，达到平衡阴阳，平衡冲动，降低不良反应的效果。医学教育网收集整理
涪陵桂枝甘草枣汤的主要症状是心阳不足，下焦肾动，所以要考大考，网站收集了海豚(但不做)，虚实夹杂。表现为脐下心悸、排尿困难等。治疗方法是温阳利湿。本方由桂枝汤去芍药，加生姜、茯苓制成。方中重用茯苓利水安神。桂枝汤中的芍药是芍药或芍药，芍药和芍药都可以。芍药接近野生，类似神农本草，倾向于活血；芍药是为后代人工培育的品种，有补血的倾向。但根据伤寒专家的研究，芍药用在桂枝汤里，效果比芍药好。
桂枝汤(桂枝芍药甘草汤)
& # 160； 1.用法:服用一段时间，喝一升多的热粥，有助于药物。温暖回复了一会儿，全身好像都微微出汗了，这样更好，不让像水一样流。如果吃药后生病了，停药后就不用再吃了。如果不出汗，就要多带。如果不出汗，就按照之前的方法服用，不出汗。服用后要小剂量服用，半天服用三次。如果病人病情严重，一天一夜吃一次，如果病还在，就更要吃了。最好是全身都是汗。
2.主治:外感风寒表证。恶风汗出，头痛发热，鼻吐，脉缓或弱。
3.解决方法:外感风寒，营卫不和。风邪泄其性，使未央飘过，顾不上尹莹，尹莹不能内收外泄，故见恶寒发热，汗出脉缓；邪气郁结，肺胃不和，则鼻吐。(肺气上至鼻，外邪犯表，肺气不利，致鼻哮；正气、抗邪在内得不到保护，内气的异常升降导致干呕，既是中风，也是综合症。治疗应该释放肌肉，协调营地和警卫。
方中桂枝为君，性辛温，能舒筋解表之风。白牡丹为臣，益阴聚营，敛漏营。肉桂和芍药1/1的比例是调和camp和健康的基本结构。生姜不仅有助于桂芝心散邪，还能和胃止呕；大枣味甘、性平，既能补中益气，又能健脾生津。生姜和大枣作为常用组合搭配，补益脾胃，调和营卫，都是佐药。炙甘草调和了药性，结合了桂枝的辛、甜、养阳，和芍药的酸、甜、养阴，和谐。
4.加减变化:阳虚重于恶风恶寒者，加附子温阳解表；对于体质虚弱、多汗者，加黄芪益气解表；对于咳喘患者，应加入杏仁、紫苏子、桔梗，宣肺止咳平喘。
5.注意事项:外感风寒、多汗或内热者禁用。
为什么病人在出汗的时候会出汗？
发热出汗:外感风寒，卫阳不固，阴陷，津液外泄。外邪不除，汗出不止。
用药发汗:排除外感邪气，调和camp与健康，不漏津液，从而止汗。
(因病出汗往往有凉的感觉，因药出汗往往有热的感觉。虽然因病多汗不足以久除疾病，但对药因多汗有很大的帮助，也分曹傅颖)
桂枝汤中桂枝和白芍的剂量比例是()。
[答案]: A
肉桂和芍药的配伍是对等的，也就是说有三件事:一是针对强者和弱者，体现了营和生并重的规律；其次，两者相辅相成。桂枝得芍药，使汗液活跃，芍药得桂枝，滋养活力。再次，两者相辅相成，分散中有收获，汗水中有补充。因此，桂枝和芍药的剂量比为1:1。
